Déserts médicaux, l’autre mal français de nos politiques publiques !

 Depuis 30 ans, l’obsession de tout gouvernement en matière économique est la lutte contre le chômage. Depuis 10 ans, celle de tout gouvernement en santé est la lutte contre les déserts médicaux. Ces deux maux de la société française sont de purs produits des politiques publiques menées. Le déni des dirigeants politiques sur ce fait les conduit régulièrement à ressortir les mêmes solutions qui ont déjà échoué et à chercher des boucs émissaires. La solution existe dans les deux cas mais elle ne peut être que structurelle et nécessite un changement de cap politique. Voyons le cas des déserts médicaux !

Une situation qui s’aggrave malgré la multiplication des mesures

Si la couverture médicale du territoire reste correcte en France aujourd’hui, nul ne peut nier qu’elle se dégrade d’année en année. Alors que 600 000 personnes habitaient en 2007 dans un désert médical (1), elles sont dix fois plus soit près de 6 millions en 2015. Les populations vivant en milieu rural souffrent particulièrement de la pénurie mais le caractère isolé du territoire n’est pas la seule explication. Ainsi, un francilien sur dix vit dans un désert médical. Le pire est à venir puisque la moyenne d’âge des médecins dans les zones sous-dotées (dites désertiques) est de 55 ans contre 52 ans en moyenne, avec des départs en retraite massifs à court terme.

Comme pour le chômage, chaque gouvernement a son lot de mesures conjoncturelles pour tenter d’enrayer la désertification, sans qu’aucune n’ait été réellement efficace. Par exemple, le contrat d’engagement de service public de 2010, qui permet aux étudiants de percevoir des subventions en échange de deux années en zones sous-dotées, n’a attiré que 236 étudiants en 2016 (moins de 3%). Revenu annuel garanti, contrat d’aide à l’installation, hausse des honoraires, baisse des charges…les politiques ont multiplié les mesures financières très coûteuses pour lutter contre les déserts médicaux, comme pour le chômage (emplois aidés…).

Le recours à la télémédecine, qu’il est urgent de développer, n’est en rien un remède à la désertification médicale mais un atout pour renforcer l’efficacité d’un travail présentiel des professionnels de santé dans les territoires.  Les propositions de la Ministre Buzyn en faveur de « médecins détachés » et « d’une « enveloppe dédiée à la lutte contre la désertification médicale » (2) vont dans le même sens que ses prédécesseurs.

On ne cherche pas à régler le problème mais à gérer la pénurie, comme si c’était une fatalité !

Chronique d’une pénurie organisée de médecins en exercice sur 3 décennies

Face à la croissance des dépenses de santé, les années 90 ont vu éclore une première idée stupéfiante des pouvoirs publics : baisser le nombre de médecins libéraux en exercice de 20 000 (sur les 110 000). A raisonnement économique de comptoir (moins d’offre pour moins de demande), solution politique de comptoir. D’une part, on a réduit drastiquement le flux entrant d’étudiants (diminution par deux du numérus clausus à 3500 étudiants), affaiblissant la démographie médicale pour deux décennies. D’autre part, on a accéléré le flux sortant de médecins en activité à grand renfort d’argent public (1,6 milliard d’euros dans les MICA (3)).

Les années 2000 verront naître une autre approche pour contrôler les dépenses : maintenir le plus bas possible le coût des consultations. De 1998 à 2011, la valeur de la consultation (le C) a stagné en euros constants. En 2015, le passage à 25 euros n’a fait là aussi que compenser l’inflation depuis 2011. On a même laissé baisser la valeur réelle de nombreux tarifs en chirurgie et pour plusieurs professions paramédicales. Les libéraux installés ont fait face à cette situation en augmentant leurs compléments d’honoraires pour ceux qui le pouvaient et en étendant leur temps de travail pour tous. L’application des 35 heures dans les hôpitaux publics a imposé au personnel soignant de travailler moins pour gagner moins. Le résultat de cette stratégie pour tous les soignants a été une dégradation de leurs conditions de travail et de leur reconnaissance professionnelle.

Assez logiquement, ces vingt ans d’exploit politique conduisent à une situation de désertification médicale, ce qu’aurait pu prédire un enfant de 5 ans. Pour gérer la pénurie, nous sommes entrés dans une nouvelle ère : la sur-administration du système de santé. Plein pouvoir aux préfets sanitaires qui dirigent des agences régionales de santé (lois de 2009), multiplication de zinzins technocratiques (lois de 2016 : GHT, PTA, CPTS (4)) sans soignant et sans patient mais grands ordonnateurs de l’organisation des soins. Les quelques libertés restantes dans l’exercice médicale sont en sursis. Les professionnels de santé, identifiés depuis les années 1990 comme la cause du problème, sont définitivement ficelés par une administration revancharde et largement incompétente sur les questions de santé (preuve empirique de la situation depuis les années 90).

« C’est dans le vide de la pensée que s’inscrit le mal » disait Hannah Arendt. Le refus d’analyse lucide des erreurs passées et le déni de réalité des responsables sont une garantie d’échec ici comme ailleurs. Seule une réforme structurelle de l’ensemble de notre système de santé (réforme systémique) à partir de ses valeurs fondamentales qui en ont fait son succès résoudra la question des déserts médicaux.

Cela passe par renforcer le pouvoir, la responsabilité et l’autonomie des professionnels de santé et des usagers, par remettre la démocratie sanitaire et non l’État au cœur de la gouvernance des soins et du financement, par renforcer l’offre de santé publique et privée. C’est une nouvelle stratégie nationale de santé centrée sur la santé et pas seulement sur le soin pour construire un véritable système de santé du XXIème siècle.

Les déserts médicaux sont la marque de l’échec de 30 ans de politique de santé comme le chômage est celle de 30 ans de politique économique et social. Sans changement de cap politique, un Président de la République nous dira bientôt : « contre les déserts médicaux, nous avons tout essayé ». Cette formule a été énoncée en 1993 par Mitterrand pour le chômage. Nous venons tout juste de changer le cap de politique économique.

Pas sûr que les Français attendent aussi longtemps pour leur santé !

 

Frédéric Bizard

 

(1) Le décompte en 2007 prend en compte la distance à plus de 15 mn d’un médecin généraliste. En 2015, l’indicateur de mesure utilisé, l’accessibilité potentielle localisée (APL), considère la possibilité d’accéder à 2,5 consultations de médecin généraliste par an (contre 4,1 fois en moyenne en France), pour qualifier le territoire de désert médical.

(2) « Contre les déserts médicaux, la Ministre évoque des médecins détachés » – Le Parisien – Le 16/06/2017

(3) Le MICA (mécanisme d’incitation à la cessation d’activité), est un régime de préretraite créé par la convention de 1988, étendu en 1996 et fermé en octobre 2003 (deniers allocataires en 2012). Incitant au départ à 60 ans de 1988 à 1996 puis à 57 ans en 1996 (ordonnance Juppé), offrant une prime de 40 000 euros par an de 57 ans à 59 ans puis de 28 000 euros par an de 60 ans à 65 ans. Une cotisation répartie entre médecins (31,25 %) et caisses (68,75 %) permettait de financer cela. Au total, 10 516 médecins en auront bénéficié, pour un coût total de 1,6 milliards d’euros.

(4) Groupements hospitaliers de territoire (GHT), Plateformes territoriales d’appui (PTA), Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) : trois instances créées par la loi Touraine de Janvier 2016.

 

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L’épisiotomie, une « violence obstétricale », vraiment?

 

Odile Buisson

Gynécologue obstétricienne, ex-board director de l’ISSWSH et membre de la SFMS

L’épisiotomie, une « violence obstétricale », vraiment?

Réseaux sociaux et blogueurs assimilent l’épisiotomie à une « violence obstétricale » laissant sous-entendre une violence volontaire puisque, les violences faites aux femmes le sont. C’est une bien étrange idée que d’aller imaginer sages-femmes et accoucheurs occupés à scarifier le périnée des femmes par bêtise intellectuelle, incapacité crasse, irrespect ou sadisme… Le Dr Marc Zaffran (alias Martin Winckler), médecin généraliste n’exerçant plus depuis 10 ans, Marie-Hélène Lahaye, juriste de formation et les membres du Ciane en sont pourtant convaincus: l’épisiotomie est une violence faite aux femmes. Mais qu’en est-il exactement?

L’épisiotomie est une incision du périnée pratiquée lorsqu’il est littéralement moulé sur la tête de l’enfant sur le point de naître. Cette intervention est destinée à terminer au plus vite l’accouchement lorsque le fœtus vient à manquer d’oxygène ou à protéger la patiente de déchirures périnéales graves responsables d’incontinence anale et de dysfonction sexuelle.

Plusieurs types d’épisiotomies sont pratiqués dans le monde. Dans certains pays anglo- saxons tel que le Canada (où réside le Dr Zaffran),l’ épisiotomie est faite de façon verticale et médiane (sur la ligne séparant la vulve de l’anus).Il n’est donc pas rare que sous les efforts maternels d’expulsion, l’incision s’étende jusqu’à l’anus. Ce type d’épisiotomie est donc un facteur de risque supplémentaire de déchirure anale et il vaut mieux s’en abstenir.

Très différente est l’épisiotomie pratiquée en France puisqu’elle est de type médio latérale c’est-à-dire qu’elle s’effectue à 45 degrés de la ligne verticale vulve-anus. Ce geste chirurgical protège les patientes des blessures du sphincter anal. Les Anglo-saxons désignent ces blessures sous l’acronyme « OASIS » (Obstetric anal sphincter injuries).Si ce vocable évoque plutôt une source d’espérance, sa réalité clinique est des plus fâcheuses car les blessures sphinctériennes entrainent une incontinence anale dans 30 à 40% des cas.

Il est tout à fait établi qu’une épisiotomie systématique n’apporte aucun bénéfice, par contre il est amplement démontré qu’une épisiotomie sélective, c’est-à-bien indiquée et bien pratiquée, protège les femmes du handicap majeur qu’est l’incontinence fécale. Une étude hollandaise de 2017 portant sur 10 années de registres nationaux (170.960 accouchements) montre que, sans épisiotomie, le taux de blessures anales est multiplié par 5 chez les multipares (patientes ayant accouché plusieurs fois) et par 8 chez les femmes ayant accouché pour la première fois avec l’aide de forceps. Dans le même sens, une étude anglaise constate que le taux de déchirures anales a été multiplié par 3 (de 1,8% à 5,9%) au fur et à mesure que le taux d’épisiotomie a diminué. Du reste l’étude Hollandaise de 2017 conclut que les inconvénients d’une épisiotomie sélective sont inférieurs à ceux de l’incontinence fécale. C’est assez dire que promouvoir un taux d’épisiotomie proche de 0% c’est aussi promouvoir un taux inacceptable d’incontinence anale impactant la vie sociale et sexuelle de jeunes femmes.

Dès lors que doit faire l’accoucheur quand sa patiente ne consent pas à l’épisiotomie? Obtempérer et appliquer la loi Kouchner sans sourciller? C’est donc laisser volontairement l’enfant manquer d’oxygène et abîmer son cerveau et c’est risquer de transformer le périnée de la patiente en un cloaque. En clair c’est faire une violence (d’ordre juridique) aux femmes et aux enfants à naître. Curieux paradoxe. De plus dans quelle mesure l’accoucheur peut-il être tenu responsable d’une absence d’épisiotomie sélective (et de ses graves conséquences) quand il est lié par un consentement qui, de toute évidence, ne sera jamais « éclairé » puisqu’au moment où l’enfant souffre et où le périnée tend à se déchirer, la femme qui accouche s’avère dans l’incapacité positionnelle de le constater par elle-même et donc de changer d’avis?

Décidément, les polémiques en cours se trompent de cible. Elles peuvent néanmoins contribuer à libérer la parole des accoucheurs qui se taisent depuis trop longtemps. Quand une sage-femme de garde en est à son dixième accouchement ou un médecin à sa 70éme heure de travail hebdomadaire comment peuvent-ils trouver l’énergie suffisante et le temps nécessaire aux indispensables explications que devraient accompagner ce moment si particulier qu’est l’accouchement? Sous la « violence obstétricale », il n’y a que la violence structurelle de ces maternités gigantesques et de leurs personnels surexploités. Il est particulièrement cruel de leur faire supporter la honte d’un chapeau trop grand pour eux.

Après cent jours, quel est le projet politique en santé d’Agnès Buzyn?

 

Cent jours après sa nomination au Ministère des Solidarités et de la Santé, Madame Buzyn a manifesté beaucoup de bons sentiments et annoncé quelques mesures (vaccination obligatoire, paquet à 10 euros). La politique, même la plus généreuse, n’étant pas affaire de bons sentiments et aucun projet de réforme structurant n’ayant été évoqué, la lisibilité de son projet politique en santé fait, pour le moment, défaut. Peut-on espérer autre chose que la continuité de la politique de santé du précédent quinquennat ?

Un diagnostic erroné est toujours la garantie d’une mauvaise politique

La nouvelle Ministre s’est soumise au rituel de ses prédécesseurs depuis 20 ans en exaltant la renommée de notre système de santé : « le monde entier nous envie notre système de santé » (1). Peu importe si les classements internationaux démontrent le contraire (2), peu importe si plusieurs indicateurs sanitaires restent mauvais (inégalités sociales de santé, mortalité prématurée), peu importe si les professionnels de santé (du public et du privé) vivent une détresse sociale croissante, peu importe si la satisfaction des usagers pour le système décline, l’important est d’entretenir une illusion, qui fut une réalité mais dans un autre monde. Le message politique est clair, ne comptez-pas sur moi pour faire des réformes structurelles, je gère le meilleur système de santé du monde.

Que nous envie le monde entier exactement ? Nos instances sanitaires, nos résultats de santé publique (tabac, alcool), nos infrastructures hospitalières, nos agences régionales de santé, notre diffusion de la e-santé… ou la qualité de nos professionnels de santé et leur accès sans limite quel que soit son revenu et sa condition sociale ? Toute personne qui voyage un peu répond aisément à cette question. L’absence de réforme structurelle de notre système de santé condamne à court terme ce qui fait encore en effet l’envie des autres pays développés. Taux de suicide deux fois plus élevé chez les médecins que le reste de la population, 25% des étudiants en médecine qui ne font pas de soins en fin d’étude, des taux d’installation au plus bas qui accélèrent la désertification médicale, le financement solidaire des innovations qui n’est plus assuré… Le délitement de ce qui reste comme atout de notre système de santé est pourtant criant.

Malgré la responsabilité lourde de l’impéritie des Pouvoirs publics en santé, ces derniers se sont évertués dernièrement à faire des Professionnels de santé les boucs-émissaires de ce délitement.

La France a en effet disposé du meilleur système de santé du monde au XXème siècle mais le XXIème siècle a fait émerger un nouveau monde. La triple transition démographique, épidémiologique et technologique change radicalement l’environnement en santé. Elle apporte de formidables opportunités puisqu‘il s’agit de vivre plus longtemps et de mieux soigner mais nécessite de changer de stratégie et d’adapter le logiciel d’organisation, de financement et de gouvernance à ce nouveau monde. Faire vivre les citoyens en bonne santé plus longtemps, gérer sur le long terme le parcours des malades chroniques et diffuser massivement aux soignants et usagers les nouvelles technologies de santé, voici trois défis majeurs de notre temps qui nécessitent une réforme systémique. La seule politique responsable est de reconstruire un système de santé adapté au monde du XXIème siècle et à la culture française (3). Encenser le modèle de 1945 est soit un aveu d’impuissance politique (le sujet est jugé trop sensible et complexe par tous les leaders politiques) soit une incompréhension profonde des enjeux (cas d’une grande partie de la technostructure en santé).

La continuité de la politique santé de Touraine serait une (autre) garantie d’échec

Après cette absence de projet politique adéquat en santé, la deuxième inquiétude est la volonté de continuité de la politique menée en santé sous le quinquennat Hollande, reconnue pourtant quasi unanimement comme désastreuse. L’épisode laborieux du tiers payant généralisé semble montrer que Mme Buzyn continue de donner raison au Conseil Constitutionnel qui avait estimé (en janvier 2016) « que le législateur avait (sur ce point) méconnu l’étendue de ses compétences ». Le dogme anti-médecine libérale de son administration et la pression des assureurs privés l’ont emporté sur les tentatives de suspension de la Ministre.

Une politique de santé doit d’abord être construite et évaluée sur ses bases éthiques et philosophiques. Ces dernières peuvent être d’inspiration utilitariste (la plus fréquente en santé, le modèle étant le NHS), d’inspiration ultra-libérale (rare, cas des États-Unis) ou libéral social (rare, cas de la France). Dans le premier modèle, seule la somme totale des utilités (mesure du bien-être) compte, quitte à sacrifier une partie de la population. Pour le second, c’est la marchandisation du soin et le principe du citoyen auto-suffisant. Pour le troisième, c’est le principe des droits individuels (égaux pour tous) qui prime auquel la France à appliquer son triptyque républicain.

A la fin du XXème siècle, les pouvoirs publics – guidés par la technostructure qui a l’objectif de reprendre le contrôle direct, sur le modèle de l’éducation nationale, de notre système de santé – ont fait le choix (l’erreur historique), sans aucune base démocratique, de modifier les bases éthiques de notre modèle de santé pour dériver vers le modèle anglais. Depuis cette période, toutes les réformes ont une à une apporter leur pierre à l’étatisation de la gouvernance et à la construction d’un système national de santé géré par l’État. L’apport de Mme Touraine à cette forme de coup d’État a été d’accélérer la nationalisation de l’offre de soins en sortant les cliniques privées du service public hospitalier et en condamnant financièrement et moralement la médecine libérale.

Comme cela ne suffisait pas, des inspirations ultralibérales soufflées par le secteur assurantiel (dont le cabinet Ministériel actuel apparaît aussi largement inféodé) ont garni le projet politique Touraine en confiant la responsabilité de certains soins courants aux assureurs privés (réseaux de soins, loi Le Roux). Même avec la cocarde socialiste et les sauts de cabri sur les vertus solidaires, les mesures prises conduisent inévitablement à la destruction du modèle solidaire français des droits égaux pour tous.

Ce risque d’une politique de la continuité dans le déclin est palpable par une absence de suppression des mesures les plus aberrantes prises dans le quinquennat précédent, ce qu’a fait M. Blanquer pour l’éducation. A titre d’exemple, le décret d’octobre 2014 sur le plafonnement du remboursement des consultations médicales, dont sa responsabilité dans la dégradation de l’accès aux soins médicaux (avec son corollaire de la hausse des profits pour les assureurs privés) est démontrée, serait simple à supprimer. Silence radio sur le sujet. De même, la mainmise sans précédent de la haute administration sur l’organisation régionale des soins, et la bureaucratisation qui l’accompagne, semble être approuvée si l’on en juge par le maintien en poste ou même la promotion de la technostructure santé du quinquennat Hollande. Les faits sont têtus, mêmes causes mêmes effets, mêmes personnes même politique.

Simone Veil disait souvent qu’en politique « son premier réflexe est toujours de dire non ». Reste l’espoir que cette grande dame, inspiratrice de la Ministre, la conduira très vite à dire NON à la continuité dans le déclin de notre système de santé !

Frédéric Bizard