L’épisiotomie, une « violence obstétricale », vraiment?

 

Odile Buisson

Gynécologue obstétricienne, ex-board director de l’ISSWSH et membre de la SFMS

L’épisiotomie, une « violence obstétricale », vraiment?

Réseaux sociaux et blogueurs assimilent l’épisiotomie à une « violence obstétricale » laissant sous-entendre une violence volontaire puisque, les violences faites aux femmes le sont. C’est une bien étrange idée que d’aller imaginer sages-femmes et accoucheurs occupés à scarifier le périnée des femmes par bêtise intellectuelle, incapacité crasse, irrespect ou sadisme… Le Dr Marc Zaffran (alias Martin Winckler), médecin généraliste n’exerçant plus depuis 10 ans, Marie-Hélène Lahaye, juriste de formation et les membres du Ciane en sont pourtant convaincus: l’épisiotomie est une violence faite aux femmes. Mais qu’en est-il exactement?

L’épisiotomie est une incision du périnée pratiquée lorsqu’il est littéralement moulé sur la tête de l’enfant sur le point de naître. Cette intervention est destinée à terminer au plus vite l’accouchement lorsque le fœtus vient à manquer d’oxygène ou à protéger la patiente de déchirures périnéales graves responsables d’incontinence anale et de dysfonction sexuelle.

Plusieurs types d’épisiotomies sont pratiqués dans le monde. Dans certains pays anglo- saxons tel que le Canada (où réside le Dr Zaffran),l’ épisiotomie est faite de façon verticale et médiane (sur la ligne séparant la vulve de l’anus).Il n’est donc pas rare que sous les efforts maternels d’expulsion, l’incision s’étende jusqu’à l’anus. Ce type d’épisiotomie est donc un facteur de risque supplémentaire de déchirure anale et il vaut mieux s’en abstenir.

Très différente est l’épisiotomie pratiquée en France puisqu’elle est de type médio latérale c’est-à-dire qu’elle s’effectue à 45 degrés de la ligne verticale vulve-anus. Ce geste chirurgical protège les patientes des blessures du sphincter anal. Les Anglo-saxons désignent ces blessures sous l’acronyme « OASIS » (Obstetric anal sphincter injuries).Si ce vocable évoque plutôt une source d’espérance, sa réalité clinique est des plus fâcheuses car les blessures sphinctériennes entrainent une incontinence anale dans 30 à 40% des cas.

Il est tout à fait établi qu’une épisiotomie systématique n’apporte aucun bénéfice, par contre il est amplement démontré qu’une épisiotomie sélective, c’est-à-bien indiquée et bien pratiquée, protège les femmes du handicap majeur qu’est l’incontinence fécale. Une étude hollandaise de 2017 portant sur 10 années de registres nationaux (170.960 accouchements) montre que, sans épisiotomie, le taux de blessures anales est multiplié par 5 chez les multipares (patientes ayant accouché plusieurs fois) et par 8 chez les femmes ayant accouché pour la première fois avec l’aide de forceps. Dans le même sens, une étude anglaise constate que le taux de déchirures anales a été multiplié par 3 (de 1,8% à 5,9%) au fur et à mesure que le taux d’épisiotomie a diminué. Du reste l’étude Hollandaise de 2017 conclut que les inconvénients d’une épisiotomie sélective sont inférieurs à ceux de l’incontinence fécale. C’est assez dire que promouvoir un taux d’épisiotomie proche de 0% c’est aussi promouvoir un taux inacceptable d’incontinence anale impactant la vie sociale et sexuelle de jeunes femmes.

Dès lors que doit faire l’accoucheur quand sa patiente ne consent pas à l’épisiotomie? Obtempérer et appliquer la loi Kouchner sans sourciller? C’est donc laisser volontairement l’enfant manquer d’oxygène et abîmer son cerveau et c’est risquer de transformer le périnée de la patiente en un cloaque. En clair c’est faire une violence (d’ordre juridique) aux femmes et aux enfants à naître. Curieux paradoxe. De plus dans quelle mesure l’accoucheur peut-il être tenu responsable d’une absence d’épisiotomie sélective (et de ses graves conséquences) quand il est lié par un consentement qui, de toute évidence, ne sera jamais « éclairé » puisqu’au moment où l’enfant souffre et où le périnée tend à se déchirer, la femme qui accouche s’avère dans l’incapacité positionnelle de le constater par elle-même et donc de changer d’avis?

Décidément, les polémiques en cours se trompent de cible. Elles peuvent néanmoins contribuer à libérer la parole des accoucheurs qui se taisent depuis trop longtemps. Quand une sage-femme de garde en est à son dixième accouchement ou un médecin à sa 70éme heure de travail hebdomadaire comment peuvent-ils trouver l’énergie suffisante et le temps nécessaire aux indispensables explications que devraient accompagner ce moment si particulier qu’est l’accouchement? Sous la « violence obstétricale », il n’y a que la violence structurelle de ces maternités gigantesques et de leurs personnels surexploités. Il est particulièrement cruel de leur faire supporter la honte d’un chapeau trop grand pour eux.

Après cent jours, quel est le projet politique en santé d’Agnès Buzyn?

 

Cent jours après sa nomination au Ministère des Solidarités et de la Santé, Madame Buzyn a manifesté beaucoup de bons sentiments et annoncé quelques mesures (vaccination obligatoire, paquet à 10 euros). La politique, même la plus généreuse, n’étant pas affaire de bons sentiments et aucun projet de réforme structurant n’ayant été évoqué, la lisibilité de son projet politique en santé fait, pour le moment, défaut. Peut-on espérer autre chose que la continuité de la politique de santé du précédent quinquennat ?

Un diagnostic erroné est toujours la garantie d’une mauvaise politique

La nouvelle Ministre s’est soumise au rituel de ses prédécesseurs depuis 20 ans en exaltant la renommée de notre système de santé : « le monde entier nous envie notre système de santé » (1). Peu importe si les classements internationaux démontrent le contraire (2), peu importe si plusieurs indicateurs sanitaires restent mauvais (inégalités sociales de santé, mortalité prématurée), peu importe si les professionnels de santé (du public et du privé) vivent une détresse sociale croissante, peu importe si la satisfaction des usagers pour le système décline, l’important est d’entretenir une illusion, qui fut une réalité mais dans un autre monde. Le message politique est clair, ne comptez-pas sur moi pour faire des réformes structurelles, je gère le meilleur système de santé du monde.

Que nous envie le monde entier exactement ? Nos instances sanitaires, nos résultats de santé publique (tabac, alcool), nos infrastructures hospitalières, nos agences régionales de santé, notre diffusion de la e-santé… ou la qualité de nos professionnels de santé et leur accès sans limite quel que soit son revenu et sa condition sociale ? Toute personne qui voyage un peu répond aisément à cette question. L’absence de réforme structurelle de notre système de santé condamne à court terme ce qui fait encore en effet l’envie des autres pays développés. Taux de suicide deux fois plus élevé chez les médecins que le reste de la population, 25% des étudiants en médecine qui ne font pas de soins en fin d’étude, des taux d’installation au plus bas qui accélèrent la désertification médicale, le financement solidaire des innovations qui n’est plus assuré… Le délitement de ce qui reste comme atout de notre système de santé est pourtant criant.

Malgré la responsabilité lourde de l’impéritie des Pouvoirs publics en santé, ces derniers se sont évertués dernièrement à faire des Professionnels de santé les boucs-émissaires de ce délitement.

La France a en effet disposé du meilleur système de santé du monde au XXème siècle mais le XXIème siècle a fait émerger un nouveau monde. La triple transition démographique, épidémiologique et technologique change radicalement l’environnement en santé. Elle apporte de formidables opportunités puisqu‘il s’agit de vivre plus longtemps et de mieux soigner mais nécessite de changer de stratégie et d’adapter le logiciel d’organisation, de financement et de gouvernance à ce nouveau monde. Faire vivre les citoyens en bonne santé plus longtemps, gérer sur le long terme le parcours des malades chroniques et diffuser massivement aux soignants et usagers les nouvelles technologies de santé, voici trois défis majeurs de notre temps qui nécessitent une réforme systémique. La seule politique responsable est de reconstruire un système de santé adapté au monde du XXIème siècle et à la culture française (3). Encenser le modèle de 1945 est soit un aveu d’impuissance politique (le sujet est jugé trop sensible et complexe par tous les leaders politiques) soit une incompréhension profonde des enjeux (cas d’une grande partie de la technostructure en santé).

La continuité de la politique santé de Touraine serait une (autre) garantie d’échec

Après cette absence de projet politique adéquat en santé, la deuxième inquiétude est la volonté de continuité de la politique menée en santé sous le quinquennat Hollande, reconnue pourtant quasi unanimement comme désastreuse. L’épisode laborieux du tiers payant généralisé semble montrer que Mme Buzyn continue de donner raison au Conseil Constitutionnel qui avait estimé (en janvier 2016) « que le législateur avait (sur ce point) méconnu l’étendue de ses compétences ». Le dogme anti-médecine libérale de son administration et la pression des assureurs privés l’ont emporté sur les tentatives de suspension de la Ministre.

Une politique de santé doit d’abord être construite et évaluée sur ses bases éthiques et philosophiques. Ces dernières peuvent être d’inspiration utilitariste (la plus fréquente en santé, le modèle étant le NHS), d’inspiration ultra-libérale (rare, cas des États-Unis) ou libéral social (rare, cas de la France). Dans le premier modèle, seule la somme totale des utilités (mesure du bien-être) compte, quitte à sacrifier une partie de la population. Pour le second, c’est la marchandisation du soin et le principe du citoyen auto-suffisant. Pour le troisième, c’est le principe des droits individuels (égaux pour tous) qui prime auquel la France à appliquer son triptyque républicain.

A la fin du XXème siècle, les pouvoirs publics – guidés par la technostructure qui a l’objectif de reprendre le contrôle direct, sur le modèle de l’éducation nationale, de notre système de santé – ont fait le choix (l’erreur historique), sans aucune base démocratique, de modifier les bases éthiques de notre modèle de santé pour dériver vers le modèle anglais. Depuis cette période, toutes les réformes ont une à une apporter leur pierre à l’étatisation de la gouvernance et à la construction d’un système national de santé géré par l’État. L’apport de Mme Touraine à cette forme de coup d’État a été d’accélérer la nationalisation de l’offre de soins en sortant les cliniques privées du service public hospitalier et en condamnant financièrement et moralement la médecine libérale.

Comme cela ne suffisait pas, des inspirations ultralibérales soufflées par le secteur assurantiel (dont le cabinet Ministériel actuel apparaît aussi largement inféodé) ont garni le projet politique Touraine en confiant la responsabilité de certains soins courants aux assureurs privés (réseaux de soins, loi Le Roux). Même avec la cocarde socialiste et les sauts de cabri sur les vertus solidaires, les mesures prises conduisent inévitablement à la destruction du modèle solidaire français des droits égaux pour tous.

Ce risque d’une politique de la continuité dans le déclin est palpable par une absence de suppression des mesures les plus aberrantes prises dans le quinquennat précédent, ce qu’a fait M. Blanquer pour l’éducation. A titre d’exemple, le décret d’octobre 2014 sur le plafonnement du remboursement des consultations médicales, dont sa responsabilité dans la dégradation de l’accès aux soins médicaux (avec son corollaire de la hausse des profits pour les assureurs privés) est démontrée, serait simple à supprimer. Silence radio sur le sujet. De même, la mainmise sans précédent de la haute administration sur l’organisation régionale des soins, et la bureaucratisation qui l’accompagne, semble être approuvée si l’on en juge par le maintien en poste ou même la promotion de la technostructure santé du quinquennat Hollande. Les faits sont têtus, mêmes causes mêmes effets, mêmes personnes même politique.

Simone Veil disait souvent qu’en politique « son premier réflexe est toujours de dire non ». Reste l’espoir que cette grande dame, inspiratrice de la Ministre, la conduira très vite à dire NON à la continuité dans le déclin de notre système de santé !

Frédéric Bizard

Comment refonder le mutualisme en santé !

Le 4 Juillet 2017 : Dernières publications presse de Frédéric Bizard

Comment refonder le mutualisme en santé !

Le mouvement mutualiste s’est, peu à peu, éloigné de sa mission originelle : offrir un accès pour tous à des soins et services de qualité. Il est plus qu’urgent de lui redonner du sens alors que ses parts de marché ne cessent de s’éroder.

Le mutualisme de santé est dans la tourmente  depuis l’affaire Richard Ferrand, ancien directeur général des Mutuelles de Bretagne et aujourd’hui président du groupe parlementaire à l’Assemblée nationale La République en marche…

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Matinale RTL le 1er Juin 2017

LE REMBOURSEMENT À 100% DES LONGUES MALADIES EST-IL MENACÉ? – RTL?

6mn pour Trancher – Matinale de RTL présentée par Yves Calvi le 1er Juin 2017

Yves Calvi reçoit les économistes Frédéric Bizard et Claude Le Pen suite au rapport de l’Assurance maladie sur la forte hausse des dépenses liées aux maladies de longue durée d’ici à 2020. EN prévision de ses recommandations pour le PLFSS 2018 en matière d’économies à générer, l’Assurance Maladie a analysé l’évolution des dépenses publiques de 2012 à 2015 et a réalisé une projection d’ici à 2020…

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LA LIBRAIRIE DE L’ÉCO DE BFM – FRÉDÉRIC BIZARD INVITÉ D’EMMANUEL LECHYPRE

Librairie de l’éco -17/05/2017 – Frédéric Bizard et Bruno Teboul sont les invités d’Emmanuel Lechypre

« Protection sociale: Pour un nouveau modèle ».
Tout comprendre sur la nécessaire réforme de notre protection sociale…

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Le remboursement à 100% des longues maladies est-il menacé? – RTL

le blog santé RTL
6mn pour Trancher – Matinale de RTL présentée par Yves Calvi le 1er Juin 2017
Yves Calvi reçoit les économistes Frédéric Bizard et Claude Le Pen suite au rapport de l’Assurance maladie sur la forte hausse des dépenses liées aux maladies de longue durée d’ici à 2020. EN prévision de ses recommandations pour le PLFSS 2018 en matière d’économies à générer, l’Assurance Maladie a analysé l’évolution des dépenses publiques de 2012 à 2015 et a réalisé une projection d’ici à 2020.

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Agnès Buzyn, une médecin à la Santé

Agnès Buzyn, une médecin à la Santé

Par LEXPRESS.fr , publié le 17/05/2017 à 18:23 , mis à jour à 19:50

Agnès Buzin, le 27 Janvier 2016. Elle a été nommée ministre des Solidarités et de la Santé.

Spécialiste de l’hématologie, nommée en 2016 à la tête de la Haute autorité de Santé, Agnès Buzyn hérite du ministère de la Santé dans le gouvernement d’Edouard Philippe.

Elle coche la case « société civile » dans le gouvernement d’Édouard Philippe et répond à l’engagement de campagne d’Emmanuel Macron de nommer au ministère de la Santé un médecin. Agnès Buzyn spécialiste reconnue en hématologie et en greffe, passée par les institutions nationales, hérite donc du ministère des Solidarités et de la Santé.

Une nomination saluée par l’ex-ministre en charge des Personnes âgées et de l’Autonomie, Michèle Delaunay.

Ce n’est pas la première fois qu’un médecin est nommé à la tête du ministère de la Santé, avec des fortunes diverses: Bernard Kouchner (gastro-entérologue), Jean-François Mattei (pédiatre), Philippe Douste-Blazy (cardiologue) et Roselyne Bachelot (docteure en pharmacie) l’ont précédée.

Un CV impeccable mais…

Agnès Buzyn est une professionnelle reconnue, au CV impeccable: spécialiste d’hématologie, elle a dirigé pendant 20 ans le service de soins intensifs d’hématologie et de greffe de moelle osseuse à l’hôpital Necker, a été professeure à l’Université Pierre et Marie Curie. Elle connaît aussi parfaitement les arcanes administratives de la Santé: elle a occupé plusieurs postes à l’Institut national du Cancer (Inca), jusqu’à en prendre la présidence en 2011. Un passage salué par les professionnels. En 2016, elle est nommée présidente de la Haute Autorité de Santé (HAS), une instance clé, chargée d’évaluer le prix du remboursement des médicaments.

A l’époque, Libération en fait un portrait plutôt laudateur. « Lors de ses auditions au Parlement, droite et gauche ont salué la nomination d’une femme d’expérience et de science, qui a réussi ces cinq dernières années à la présidence de l’Institut national du cancer ».

… Déjà une polémique : Une expérience étoffée mais des propos polémiques qui lui collent à la blouse.

En effet, après sa nomination à la HAS, Mediapart avait publié un article expliquant qu’Agnès Buzin estime que « les liens d’intérêts entre experts et laboratoires pharmaceutiques sont un gage de compétence ». Le site s’appuyait notamment sur des propos tenus lors d’une audition au Sénat, lors de laquelle la médecin expliquait que l’obligation pour les chercheurs de publier tous leurs liens d’intérêts était « handicapante » pour certains chercheurs. « Ils ne le supportent plus et refusent de venir aux expertises de l’Inca. On passe notre vie à écrire des mails d’excuses aux experts pour leur expliquer pourquoi on n’a pas pu les retenir à l’analyse de leurs déclarations. »

Elle allait plus loin, expliquant même qu’en raison des freins législatifs, « on commence à avoir des experts institutionnels qui n’ont plus aucun lien avec l’industrie pharmaceutique et dont on peut se demander, à terme, quelle va être leur expertise, puisqu’ils ne sont plus à aucun « board » ». « Elle-même, lorsqu’elle était vice-présidente de l’Inca, était également au « board » de deux gros labos: Novartis et Bristol-Meyers Squibb.